作業員個人票 登録

Email for non-humans

誓約

誓約 戻る 次へ

誓約書の内容

誓約書（PDF）をダウンロード・確認する

同意チェック *

• 誓約書の内容を確認し、同意します

基本情報

基本情報 戻る 次へ

氏名（姓） *

氏名（名） *

生年月日 *

職種 *

鳶鳶鉄鉄工仕上配管溶接清掃レンガ工雑工電工監督その他

職種（具体的に） *

会社区分 *

• 元請会社
• 協力会社

所属会社 *

請負形態（一次会社） *

請負形態（二次会社） *

請負形態（三次会社） *

請負形態（四次会社） *

請負形態（五次会社） *

入社日・事業主になった日 *

経験年数（年） *

経験年数（ヶ月） *

連絡先・宿泊先

連絡先・宿泊先 戻る 次へ

現住所

TEL *

宿泊先 *

• 現住所に同じ
• 宿舎

宿泊先名称 *

宿泊先住所 *

宿泊先電話番号

家族への連絡先

家族への連絡先 戻る 次へ

氏名 *

TEL *

続柄

• 父
• 母
• 配偶者
• 子
• 兄弟姉妹
• その他

続柄（他） *

連絡先（住所/電話） *

• 現住所に同じ
• 別住所・別電話

家族連絡先TEL *

家族連絡先住所 *

免許資格

免許資格 戻る 次へ

免許

• 移動式クレーン(5t以上)
• クレーン(5t以上)
• 電気工事士(1・2)
• ボイラー整備士
• ガス溶接

技能講習

• 小型移動式クレーン(1～5t)
• フォークリフト(1t以上)
• 玉掛(1t以上)
• 足場
• 高所作業車(10m以上)
• 有機溶剤
• 特化物
• 金属アーク
• 石綿
• 酸欠1種
• 酸欠2種
• ガス
• 鉄骨

特別教育

• 移動式クレーン(1t未満)
• クレーン(5t未満)
• フォークリフト(1t未満)
• 足場組立
• アーク溶接
• 高所作業車(10m未満)
• 玉掛(1t未満)
• ダイオキシン
• 粉じん
• フルハーネス
• 石綿取扱
• 研削といし
• 酸欠作業
• 電気取扱（高圧）
• 電気取扱（低圧）
• ウインチ
• ゴンドラ

その他資格

• その他なし
• その他あり

その他（記入） *

保険

保険 戻る 次へ

本人の立場

• 事業主・一人親方
• 事業主家族・役員
• 事業主家族・役員（労働者）
• 労働者

労災保険の特別加入 *

• 加入
• 未加入

加入組合名 *

労災保険番号（数字のみ） *

健康保険

• 健康保険組合
• 協会けんぽ
• 建設国保
• 国民健康保険
• 未加入

年金保険

• 厚生年金
• 国民年金
• 受給者
• 未加入

雇用保険

• 雇用保険
• 日雇保険
• 適用除外（事業主等）
• 未加入

健康診断

健康診断 戻る 次へ

健康診断受診 *

• 受診した
• 受診していない

健康診断受診日 *

現在の健康状態はいかがですか？ *

• 良い
• 普通
• 良くない

良くない理由 *

血液型 *

• A
• B
• O
• AB

血圧（上） *

血圧（下） *

特殊健康診断

特殊健康診断 戻る 次へ

特殊健康診断が必要な作業の有無 *

• 必要
• 不要

じん肺

診断日（じん肺）

診断場所（じん肺）

結果（じん肺）

異常なし要観察要治療

有機溶剤

診断日（有機溶剤）

診断場所（有機溶剤）

結果（有機溶剤）

異常なし要観察要治療

その他

診断日（その他）

診断場所（その他）

結果（その他）

異常なし要観察要治療

その他の内容

既往症

既往症 戻る 次へ

既往症

• てんかん
• 高血圧
• 低血圧
• 難聴
• ムチウチ症
• 腰痛
• その他

既往症（その他） *

通勤

通勤 戻る 次へ

通勤手段 *

• 車・単車
• 車に同乗
• その他

通勤手段（その他） *

運転者 *

通勤経路 *

通勤所要時間（約◯分） *

車番（◯◯-◯◯） *

任意保険 *

• 加入
• 未加入

登録する